آدرس ایمیل خود را وارد نمایید
ثبت
پیام خود را بنویسید
| تاریخ ارسال: 1397/4/11 |
|
فرم ارجاع بیمار توسط پزشک خانواده
"ویژه مراکز فاقد زیر ساخت اینترنتی و مواردیکه به هردلیل امکان گرفتن کد ارجاع الکترونیک وجود ندارد" |
||||||
| علت عدم ارجاع الکترونیک : | ||||||
| نام مرکز خدمات جامع سلامت: | کد ارجاع دستی: | |||||
| نام و نام خانوادگی پزشک خانواده: | شماره نظام پزشکی: | |||||
| نام و نام خانوادگی بیمار: | شماره ملی: | تاریخ تولد: | ||||
| شکایت اصلی بیمار: | یافته های بالینی: | |||||
| فشارخون : نبض: درجه حرارت : تعداد تنفس: قد : وزن: | ||||||
| بیماری زمینه ای: | دارو های مصرفی: | سابقه خانوادگی: | ||||
| تشخیص پزشک خانواده | ||||||
| دارو های تجویزی: | آزمایشات درخواستی: | رادیولوژی: | ||||
| علت ارجاع: نوع تخصص ارجاعی : | ||||||
| مهر و امضاء پزشک خانواده: | ||||||
| فرم بازخوراند از مرکز ارائه دهنده خدمات درمانی | ||||||
| نام بیمارستان/درمانگاه: | ||||||
| نام و نام خانوادگی متخصص/فوق تخصص: نوع تخصص : شماره نظام پزشکی : | ||||||
| علت مراجعه: علائم بالینی: یافته های بالینی: |
||||||
| تشخیص اولیه پزشک متخصص/فوق تخصص: | ||||||
| داروهای تجویزی: | آزمایشات درخواستی: | |||||
| رادیولوژی: | سایر اقدامات:: | |||||
| پیگیری لازم: مراجعه مجدد ارجاع به متخصص یا فوق تخصص ادامه درمان و کنترل توسط پزشک خانواده بستری توضیحات: |
||||||
| تشخیص نهایی پزشک متخصص/فوق تخصص: | ||||||
| مهر و امضاء پزشک متخصص یا فوق تخصص | ||||||
دفعات مشاهده: 1252 بار |
دفعات چاپ: 289 بار |
دفعات ارسال به دیگران: 0 بار |
0 نظر