|
فرم ارجاع بیمار توسط پزشک خانواده
"ویژه مراکز فاقد زیر ساخت اینترنتی و مواردیکه به هردلیل امکان گرفتن کد ارجاع الکترونیک وجود ندارد" |
| علت عدم ارجاع الکترونیک : |
|
| نام مرکز خدمات جامع سلامت: |
کد ارجاع دستی: |
| نام و نام خانوادگی پزشک خانواده: |
شماره نظام پزشکی: |
| نام و نام خانوادگی بیمار: |
|
شماره ملی: |
تاریخ تولد: |
| شکایت اصلی بیمار: |
|
یافته های بالینی: |
| فشارخون : نبض: درجه حرارت : تعداد تنفس: قد : وزن: |
| بیماری زمینه ای: |
دارو های مصرفی: |
سابقه خانوادگی: |
| تشخیص پزشک خانواده |
| دارو های تجویزی: |
آزمایشات درخواستی: |
رادیولوژی: |
| علت ارجاع: نوع تخصص ارجاعی : |
| مهر و امضاء پزشک خانواده: |
|
| فرم بازخوراند از مرکز ارائه دهنده خدمات درمانی |
| نام بیمارستان/درمانگاه: |
| نام و نام خانوادگی متخصص/فوق تخصص: نوع تخصص : شماره نظام پزشکی : |
علت مراجعه: علائم بالینی: یافته های بالینی:
|
| تشخیص اولیه پزشک متخصص/فوق تخصص: |
| داروهای تجویزی: |
آزمایشات درخواستی: |
| رادیولوژی: |
سایر اقدامات:: |
پیگیری لازم:
مراجعه مجدد ارجاع به متخصص یا فوق تخصص
ادامه درمان و کنترل توسط پزشک خانواده بستری
توضیحات:
|
| تشخیص نهایی پزشک متخصص/فوق تخصص: |
| مهر و امضاء پزشک متخصص یا فوق تخصص |